3. sz. melléklet Nyilatkozat a szülői felügyeleti jog gyakorlásról
3.számú melléklet
NYILATKOZAT
1) A szülők együttesen gyakorolják a szülői felügyeleti jogot
Alulírott.........................................................................
(születési név:.............................................................. születési helye, ideje............................................................................... , anyja neve:.............................................................................. )
............................................................................................................... szám alatti lakos
és ...........................................................................................................
(születési név:............................................................... születési helye, ideje............................................................................... , anyja neve:.............................................................................. )
............................................................................ szám alatti lakos nyilatkozunk, hogy
kiskorú...................................................................................................
(születési név:............................................................... születési helye, ideje............................................................................... , anyja neve:.............................................................................. )
............................................................................ szám alatti lakos vonatkozásában a szülői felügyeleti jogot együttesen gyakoroljuk.
.....................................................................................................................
aláírás aláírás
2) Az egyik szülő egyedül gyakorolja a szülői felügyeleti jogot
Alulírott.................................................................................................
(születési név:............................................................... születési helye, ideje............................................................................... , anyja neve:.............................................................................. )
............................................................................ szám alatti lakos nyilatkozom, hogy
kiskorú...................................................................................................
(születési név:............................................................... születési helye, ideje............................................................................... , anyja neve:.............................................................................. )
............................................................................ szám alatti lakos vonatkozásában a mellékelt dokumentum* alapján a szülői felügyeleti jogot egyedül gyakorlom.
*szülők gyámhivatalban felvett nyilatkozata a szülői felügyeleti jog gyakorlásáról, másik szülő halotti anyakönyvi kivonata, Gyámhivatal határozata, bíróság ítélete – csatolandó!
aláírás
3) Gyám(ok) a törvényes képviselő(k)
Alulírott.................................................................................................
(születési név:............................................................... születési helye, ideje............................................................................... , anyja neve:.............................................................................. )
............................................................................................................... szám alatti lakos
és ...........................................................................................................
(születési név:............................................................... születési helye, ideje............................................................................... , anyja neve:.............................................................................. )
............................................................................................................... szám alatti lakos nyilatkozunk/nyilatkozom, hogy
kiskorú...................................................................................................
(születési helye, ideje........................................................................... , anyja neve:...................................................................................................... )
............................................................................ szám alatti lakos vonatkozásában a Gyámhivatal ...........
számú döntése alapján a törvényes képviseletet én/mi látjuk el.
.....................................................................................................................
aláírás aláírás